«Проект по обеспечению качества»

Улучшение качества медицинской помощи во все времена являлось одной из приоритетных целей государственной политики.

Из стран, стремящихся к аналогичной цели, наилучших успехов добились те и в таких случаях, когда применялась современная методология управления качеством медицинской помощи (УКМП). В 1998 году на очередном заседании Комитета по здравоохранению российско-американской Межправительственной комиссии по экономическому и технологическому сотрудничеству было решено начать совместный «Проект по управлению качеством - Россия».

Цель Проекта - развить и применить методологию управления качеством медицинской помощи в российском здравоохранении.

Решаемые задачи:

1. Отработать для российских условий методологию УКМП (изначально предложенную американскими партнерами). Апробировать ее основополагающие принципы и методики в практике улучшения качества в России, получить доказательства их применимости, издать глоссарий и методическое руководство «Управление качеством».
2. Использовать принцип доказательной медицины как неотъемлемую составляющую улучшения качества медицинской помощи.
3. При обучении методологии УКМП – применить методику «Обучения взрослых».
4. При внедрении в практику – использовать технику кураторства. Отработать модель руководства и делегирования полномочий на основе принципов УКМП для реализации улучшений систем.
5. Разработать и апробировать методы широкомасштабного внедрения методологии УКМП на основе теории Распространения инноваций.

Технология выполнения работы над выбранными клиническими проблемами базировалась на улучшении через сотрудничество (коллаборативном подходе) рабочих групп из различных субъектов Российской Федерации.

Результаты, полученные в пилотных лечебно-профилактических учреждениях с января 1999 г. по декабрь 2001 г.

Впервые анализ результатов по пилотным ЛПУ проводился в июне 2000 года, и положительная их оценка позволила перейти ко второй фазе проекта (внедрению улучшений в масштабе области). Но мониторинг работы пилотных ЛПУ продолжался. Обзор, проведенный в декабре 2001 года, показал, что достигнутые в них улучшения стабильны, а в ряде случаев даже имеют тенденцию к росту.

Направление «Первичная помощь при артериальной гипертензии»

Основные изменения

• разработана система скрининга пациентов;
• на основе данных доказательной медицины разработаны клинико-организационные руководства по оказанию первичной помощи при АГ;
• пересмотрена система направления пациентов и взаимодействия между первичным уровнем оказания помощи и стационаром, включая пересмотр критериев направления пациентов на более высокий уровень оказания помощи;
• для мониторинга улучшений разработаны карты пациентов;
• разработана программа укрепления здоровья, которая включает образовательный курс для пациентов с АГ, а также мероприятия по реабилитации пациентов с АГ;
• для обеспечения внедрения новой системы пересмотрены существующие инструкции и методологические рекомендации.

Достигнутые результаты

число пациентов с АГ, получающих лечение на первичном этапе оказания помощи, увеличилось в 7,6 раз;

нормализация уровня кровяного давления достигнута у 69,4% пациентов;

число случаев госпитализации по причине АГ среди наблюдаемых пациентов снизился на 85%, а число случаев гипертонических кризов – на 60%;

экономическая оценка новой системы помощи при АГ показала снижение стационарных затрат на 41%, общих затрат на оказание первичной помощи при АГ на 39%, а общее снижение затрат на оказание помощи пациентам с АГ составляет 23%.

Направление: «Система помощи новорожденным с респираторным дистресс-синдромом»

Основные изменения

• создан неонатальный  центр – все новорожденные Тверской области с респираторным дистресс-синдромом, которым требуется направление на более высокий уровень помощи, направляются в этот центр;
• создана специализированная скорая помощь, на вооружении которой находятся четыре реанимобиля с кювезами для новорожденных;
• проведены обучающие семинары по первичной реанимации новорожденных для неонатологов, акушеров-гинекологов, акушерок и медсестер Тверской области, не работающих в неонатальном центре, что обеспечивает квалифицированное проведение реанимации, стабилизацию состояния и транспортировку новорожденных с РДС в неонатальный центр;
• разработано клинико-организационное руководство по оказанию помощи новорожденным с респираторным дистресс-синдромом для всех этапов новой системы оказания помощи;
• существующие инструкции и методологические рекомендации пересмотрены с целью обеспечения внедрения новой системы;
• произведена реорганизация и перераспределение ресурсов для оснащения и обеспечения сотрудниками нового неонатального центр.

Достигнутые результаты

уровень выживших новорожденных к 7-му дню после проведения первичной реанимации составляет 95%;

число случаев гипотермии по прибытии в неонатальный центр сократилось до единичных;

в неонатальном центре число смертей по причине  РДС снизилось на 64%.

Направление: «Система помощи при гипертензии, вызванной беременностью»

Основные изменения

• разработаны новые диагностические критерии на основе  МКБ-10;
• критерии стали строже, поэтому при новой системе помощи меньшему числу беременных ставится диагноз ГВБ;
• в разработанных на основе данных доказательной медицины клинико-организационных руководствах отражены значительные изменения в понимании ГВБ. В новые руководства не вошли старые категории «пре-гестоза», профилактической госпитализации и различных способов лечения, не основанных на данных доказательной медицины;  в них  подчеркивается важность монотерапии и раннего родоразрешения;
• в новых руководствах усиливается роль акушерок при лечении ГВБ;
• существующие инструкции и методологические рекомендации пересмотрены с целью обеспечения внедрения новой системы.

Достигнутые результаты

не было зарегистрировано случаев летального исхода больных ГВБ, не наблюдалось случаев развития  тяжелой формы ГВБ – эклампсии. Хотя не было возможности получить ретроспективные данные о распространенности эклампсии, это заболевание являлось распространенным в старой системе помощи при ГВБ;

доля беременных с ГВБ составляет 5,6% (по сравнению с 43,8% в 1998 г.);

уровень госпитализации по причине ГВБ снизился на 61%;

в 2000 году была проведена экономическая оценка новой системы помощи при ГВБ, - общие затраты на оказание помощи по новой системе снизились на 87%.

Разработка модели широкомасштабного внедрения улучшений

Анализ результатов пилотного исследования в июне 2000 года позволил принять решение о следующем этапе - отработке модели внедрения методологии УКМП и новых систем в масштабе областей: в Тверской области во всех 42 родовспомогательных ЛПУ одновременно, в Тульской - для 500 врачей первичного звена. Модель широкомасштабного внедрения построена на совместном использовании методологии УКМП и теории Распространения инноваций. Были составлены план и схема охвата всех районов областей, при этом, за межрайонными центрами закрепили функцию методических центров для прилегающих районов. В межрайонных центрах на семинарах по УКМП и по клиническим вопросам были обучены примерно 700 руководителей, врачей и медработников среднего звена в каждой области.

Результаты широкомасштабного внедрения улучшений

По состоянию на июнь 2002 года внедрение изменений в системе медицинской помощи в масштабах двух областей прошло успешно.

В настоящее время новые системы помощи при ГВБ и РДС используются во всех 42 ЛПУ Тверской области, а в Тульской области по новой системе оказания помощи пациентам с АГ работают более 500 врачей первичного звена.

Данные по всем 42 ЛПУ, обслуживающим все население Тверской области показали, что:

число выживших новорожденных к 7-му дню после проведения первичной реанимации составляет 87%;

число случаев гипотермии по прибытии в неонатальный центр снизилось на 99%;

число смертей по причине  РДС снизилось на 62%;

показатель ранней неонатальной смертности уменьшился с 10,8/1000 в 1998 году до 5,3/1000 в 2001 году (число смертей в раннем неонатальном периоде снизилось на 49,6%).

Обсуждение политики качества по результатам Проекта

Под руководством Минздрава России в Москве 4-5 июня 2001 г. был проведен семинар «Основные подходы к обеспечению и управлению качеством медицинской помощи» с участием заместителей министров и начальников управлений здравоохранения шестнадцати территорий, ведущих специалистов ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России, ММА им. И.М. Сеченова, НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, научно-исследовательских и клинических институтов Москвы и Твери, Федерального Фонда ОМС, Департамента социального развития Аппарата Правительства Российской Федерации и представители Проекта по обеспечению качества Университетской исследовательской корпорации / Центра социальных служб (США) (QAP-URC/CHS), Агентства США по международному развитию (USAID) и Министерства здравоохранения и социальных служб США.

В ходе работы семинара были обсуждены основные теоретические и практические предпосылки и подходы к формированию политики качества в здравоохранении Российской Федерации и намечены основные шаги реализации принципов политики качества:

1. Формулирование национальной политики улучшения качества медицинской помощи.
2. Установление единой системы понятий в улучшении качества.
3. Создание единой национальной межведомственной концепции качества в здравоохранении, включая схему взаимодействия ведомств (Министерство здравоохранения, ФФОМС, РАМН, ФФСО, Министерство Образования, Министерство Юстиции).
4. Создание или возложение на одну из существующих структур функции Национального (Федерального) Комитета по качеству.
5. Разработка федеральной программы улучшения качества медицинской помощи.
6. Описание типовой модели улучшения качества (на основе методологии управления качеством).
7. Приоритет в обеспечении качества - разработка клинико-организационных руководств на основе принципа доказательной медицины.
8. Создание центров доказательной медицины.
9. Информационная поддержка улучшения качества медицинской помощи. Разработка и непрерывный мониторинг индикаторов качества в территориях по приоритетным проблемам.
10. Создание системы обучения методологии управления качеством медицинских, руководящих и преподавательских кадров.

Материалы по Проекту по управлению качеством на портале

• клинико-организационное руководство по оказанию помощи новорожденным с респираторным дистресс-синдромом;
• клинико-организационное руководство по оказанию первичной помощи при артериальной гипертензии;
• материалы каталога Библиотеки "первичная помощь";
• поиск в Библиотеке по ключевым словам "первичная помощь", «клинико-организационное руководство»;
• поиск по web-порталу по запросу "первичная помощь".